【588已解禁，今天值班略忙，其他就不动了，明天看情况改】
【印度毛霉菌（1/2）】
journalofinfection于5月17日接收的一篇来自印度研究者的投稿称，“糖尿病患者基数大+卫生环境不佳+医疗服务可及性差”是印度患者感染毛霉菌病的主要原因。
直到新冠疫情到来前，这些老毛病一个也没解决。
而新冠一来，“糖尿病患者感染新冠本身预后不良+新冠可能需要使用类固醇抗炎+大量使用抗生素增加机会性感染+治疗新冠需要侵入性操作（印度的吸氧条件也会导致毛霉菌感染风险增加）+医疗挤兑无力控制院感”这些新问题，和老毛病“糖尿病患者基数大+卫生环境不佳+医疗服务可及性差”一叠加……飙升的感染人数就一点也不奇怪了。
更麻烦的是毛霉菌病感染本身可能造成呼吸困难加重，于是又与新冠病情一起达到了1+1大于2的加成效果。
毛霉菌病感染有多危险？
就像icu患者感染艰难梭菌一样凶险，作为机会感染菌，毛霉菌病感染意味着患者本身情况也不容乐观，这也是为什么毛霉菌病感染致死性强——一个因病免疫力减弱或受到明显抑制的人，有害真菌在其体内大量繁殖，原发疾病加上继发感染，对医生和病人都是重大考验。
毛霉菌病感染一般分为6型——
鼻眶脑型：致病菌可从鼻腔、口腔或结膜进入人体，最后蔓延至大脑，形成鼻眶脑综合征。初期症状可以是一侧头痛、鼻内疼痛和发热，突眼和视物模糊。检查可见患者鼻腔内有褐色、血性粘稠的分泌物，感染如果波及腭部，可见腭部出现黑色焦痂。真菌侵入大脑及血管，可导致颅内栓塞坏死，伴脑软化。
据一份5月15日接收的印度预印本，目前这一型在印度毛霉菌病感染者中占比较高，媒体报道中提到的需要进行“摘眼球”手术的，多为这一型。
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《大公报》报导中提及印度毛霉菌病患者为保命或摘眼球
肺型：真菌通过呼吸道感染引发支气管炎和肺炎，少数情况可引发肺栓塞。主要表现为咳嗽、咯血、发热、呼吸困难等。这一型与新冠相遭遇，将加重患者的呼吸道症状，在印度本来就有大量患者缺氧的情况下……后果让人不寒而栗。
胃肠型：临床表现可无特异性，常见症状有腹痛、腹泻、呕咖啡色物、便血等。由于血栓，可致黏膜溃疡或穿孔。
皮肤型：毛霉菌病当中较轻的一型，死亡率低，预后较好。有原发和继发之分，大多发生于白血病等疾病的基础上，表现为皮肤急性炎症及组织肿胀，可出现坏疽。
播散型：真菌随着血行传播到各器官组织，造成多器官感染发生炎症或梗塞，可继发于以上四种类型，也可由于静脉注射等原因感染。
病灶型：在无全身性毛霉菌感染基础而单发于某一器官的毛霉菌病变，临床罕见，中国和印度有少量病例上报。
a.车祸后左腿广泛皮肤型毛霉菌病；
b.没有进行治疗和病情控制的糖尿病患者，起病6天，出现皮肤红斑，上睑下垂，睑水肿，眼部活动受限和右上颌疼痛；
c.没控制病情的糖尿病患者，起病7天，出现眼睑肿、发红和海绵窦综合征；
d.同样是没有控制病情的糖尿病患者，起病8天，出现坏死性化脓性上颚溃疡和海绵窦综合征；
e.2岁女婴，急性淋巴性白血病，发生鼻眶脑型毛霉菌病，最终死亡；
f.52岁化疗后男性，持续中性粒细胞下降，发生鼻窦炎和皮肤坏疽；
g.毛霉菌病中的典型皮肤病变——黑痂，患者为造血干细胞移植受者。
此外，影像学检查也可发现脏器内的明显感染灶
箭头所指的部位皆为ct下看到的感染灶，“指南”提示mri和b超同样可以用来检查毛霉菌病的感染情况。
治疗需求恐将加剧医疗挤兑
毛霉菌病在有条件的情况下需要采取手术切除患部+综合抗真菌治疗。
今年5月初internationaljournalofsurgerycasereports刊出的一例来自印度孟买d.y.patiluniversity医学院的病例就采取了手术治疗+综合抗真菌治疗，患者是一位不幸感染新冠的38岁印度当地男性，幸运的是他在感染新冠和感染毛霉菌病后及时获得了医疗。
医生对其眼部病灶进行了切除，用抗真菌药对切口组织进行了充分灌洗。并给予口服抗真菌药治疗。
手术和抗真菌综合治疗，这两点对目前被新冠疫情压垮的印度医疗系统来说都不太容易，新华社报导，毛霉菌病的快速增长已经使得抗真菌药物两性霉素b（amb）短缺。印度已于20日宣布将进口60万剂此类药品以满足国内需求，但是“宣布”“将”进口的药物，能否及时遏止毛霉菌病的扩散，实在让人捏一把汗……
由于毛霉菌病病情较重，加剧印度医疗挤兑恐怕难以避免。印度研究者更加担心的则是，在缺乏医疗资源的贫困人群中，这种感染病可能夺去更多人的生命。
对中国来说，印度毛霉菌病的传播也给我们提了一个醒——中国作为糖尿病大国，在新冠疫情中同样需要警惕这样的次生感染，不仅要注意防控疫情，注意环境卫生，也要加强对基础疾病的控制，更要注意糖尿病这类慢性病的预防，以免最终陷入印度目前不得不面对的恶性循环。
参考文献
1.
2.aasthamainia，gauravtomara，deepakkhannab，yogeshkinia，hardikmehtaa，v.bhagyasre.sino-orbitalmucormycosisinacovid-19patient:acasereport.
3.lukaszszarpak，mucormycosisaseriousthreatinthecovid19pandemic?，journalofinfection(2021)，doi:
4.singhak，singhr，joshisr，misraa，mucormycosisincovid-19:asystematicreviewofcasesreportedworldwideandinindia，diabetes&metabolicsyndrome:clinicalresearch&reviews(2021)
5.
6.globalguidelineforthediagnosisandmanagementofmucormycosis:aninitiativeoftheeuropeanconfederationofmedicalmycologyincooperationwiththemycosesstudygroupeducationandresearchconsortiumlancetinfectdis2019;19:e405–21publishedonlinenovember4，2019s1473-3099(19)30312-3